我們每個人都面臨著不確定的疾病風險，基本醫療保險就是用來防范化解醫療費用風險的。基本原則是互助共濟，健康的人幫助生病的人，大家每人都拿出一小部分錢放到一起，匯成一個大的基金池，給有需要的人用，也就是“我為人人，人人為我”。以前沒用到，不代表以后都用不到，只要參加了基本醫療保險，在生病需要用錢的時候，就可以獲得基本醫療保險的保障，用的就是這個基金池中大家一起出的錢。

目前我國基本醫療保險有兩種：職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。一是職工醫保主要面向單位的職工，如果有了正式工作，就能夠在單位參加職工醫保；進城務工的農民工也有權參加職工醫保，只要是有就業單位、簽訂勞動合同并與用人單位建立穩定勞動關系的勞動者，用人單位應依法按照國家規定明確繳費責任，為其參加職工基本醫療保險。二是如果不是單位職工, 參加醫保有兩個選擇：第一個是參加城鄉居民基本醫療保險，能夠在個人繳費基礎上享受財政補助；第二個還是職工醫保，不過是靈活就業人員的職工醫保，以個人身份參加職工基本醫療保險，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

新生兒自出生90天內（含）憑新生兒相關證明辦理當年城鄉居民基本醫療保險參保繳費手續，自出生之日起按規定享受當年度和次年度城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天只能按普通居民進行辦理。

一是城鄉居民基本醫療保險費原則上每年繳費一次。集中征繳期為每年9月至12月。城鄉居民根據年度繳納城鄉居民基本醫療保險費相關公告，辦理城鄉居民基本醫療保險個人參保繳費手續。二是依據《海南省醫療救助辦法》，相關部門對困難人群進行身份認定，資助參保，征繳城鄉居民基本醫療保險費。三是非規定時間內參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，在6月30日（含）前繳納城鄉居民基本醫療保險費的，只需繳納個人繳費部分；6月30日（不含）后繳納城鄉居民基本醫療保險費的，需一并繳納個人繳費部分和財政補助部分。特殊人群6月30日（不含）后參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分和財政補助部分按原資助參保渠道解決。四是監獄服刑人員服刑期間由監獄統一辦理參保繳費手續。

待遇包括基本醫療保險對“兩病”（高血壓、糖尿病）門診用藥、普通門診、門診慢性特殊疾病和住院合規費用的報銷及城鄉居民大病保險報銷。

一是參保人員在集中征繳期參保繳費后，于次年1月1日至12月31日享受待遇。二是大、中專在校生待遇享受期為學制年度內每年的9月1日至次年的8月31日，畢業當年度待遇享受期至12月31日。三是新生兒自出生90天內（含）憑新生兒相關證明辦理當年城鄉居民基本醫療保險參保繳費手續，自出生之日起按規定享受當年度和次年度城鄉居民基本醫療保險待遇。

1.年度起付標準。

（1）普通門診：一級及以下定點醫療機構為10元、二級定點醫療機構為50元、三級定點醫療機構為100元。

（2）門診慢性特殊疾病：一級及以下定點醫療機構不設起付標準，二級醫療機構300元，三級醫療機構350元。

（3）住院：一個醫保年度內普通門診、門診慢性特殊疾病和住院的起付標準合并計算，一級定點醫療機構100元，二級醫療機構300元，三級醫療機構350元。特困人員、孤兒、最低生活保障對象、農村返貧致貧人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人（未滿十八周歲）、老年人（年滿六十周歲及以上）不設起付標準。

2.年度最高支付標準。

年度最高支付標準是指一個醫保年度內醫保統籌基金最高支付額度，包括普通門診、門診慢性特殊疾病、住院和兩病（高血壓、糖尿病）門診用藥的醫療費用，年度最高支付標準為15萬元。

普通門診年度最高支付限額為60周歲之前500元/年、60歲（含）之后700元/年。“兩病”門診用藥保障年度最高支付限額為高血壓400元/年、糖尿病600元/年，同時患有“兩病”700元/年。

3.分擔比例。

參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用（含普通門診、門診慢性特殊疾病、住院和“兩病”門診用藥）在醫保統籌基金起付標準以上、最高支付標準以下的，由醫保統籌基金和參保居民按規定比例分擔。

一是住院醫療費用分擔比例：一級定點醫療機構統籌基金支付90％，個人支付10％；二級定點醫療機構統籌基金支付75％，個人支付25％；三級定點醫療機構統籌基金支付65％，個人支付35％。

二是門診慢性特殊疾病醫療費用根據病種不同，按住院分擔比例支付或定額支付。

三是普通門診醫療費用分擔比例按照參保人員在起付線以上、最高支付限額以下的門診醫療費用，由醫保基金和參保人員按比例分擔：一級及以下定點醫療機構醫保基金報銷70%，個人負擔30%；二級定點醫療機構醫保基金報銷50%，個人負擔50%；三級定點醫療機構醫保基金報銷30%，個人負擔 70%。

四是“兩病”門診用藥，無起付線，最高支付限額以下的門診藥品費用，一級及以下定點醫療機構，醫保基金報銷60%，個人負擔40%；二級定點醫療機構醫保基金報銷50%，個人負擔50%。

城鎮從業人員基本醫療保險有統籌基金支付待遇和個人賬戶待遇。其中以用人單位身份參加的從業人員和失業保險金代繳基本醫療保險費的失業人員享受個人賬戶待遇、統籌基金支付待遇（包含生育醫療費用和生育津貼的生育保險待遇）；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員退休前享受統籌基金支付待遇（含僅享受生育醫療費用的生育保險待遇），退休后享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

統籌基金支付待遇包括基本醫療保險待遇、大額醫療費用補助待遇、生育保險待遇。基本醫療保險保障范圍：普通門診、53種門診慢性特殊疾病、普通住院；大額醫療費用補助范圍：住院、53種門診慢性特殊疾病；生育保險待遇：生育醫療費用和生育津貼。

1.普通門診待遇：符合條件足額享受待遇的參保人在定點醫療機構普通門診就醫，其符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，統籌基金支付標準。

一是一級及以下定點醫療機構年度起付標準為10元；二級定點醫療機構年度起付標準為50元；三級定點醫療機構年度起付標準為100元。與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

二是年度累計最高支付標準（含一般診療費）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統籌基金年度最高支付標準內。

三是統籌基金和參保人員按比例分擔：一級及以下定點醫療機構，統籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%；二級定點醫療機構統籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%；三級定點醫療機構統籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。

2.門診慢性特殊疾病待遇：參保人門診慢性特殊疾病待遇實行部分病種按住院比例報銷，部分病種按定額報銷。患慢性腎功能衰竭需同時進行血液、腹膜透析治療的，按血液透析定額標準執行。泌尿系統震波碎石治療的，醫療費用單列結算，不影響其他門診慢性特殊疾病待遇。

一級及以下定點醫療機構不設起付標準；二級及以上定點醫療機構設起付標準，起付標準與普通門診、住院合并計算。泌尿系統震波碎石治療、精神病和結核病不設起付標準。

3.住院待遇：參保人住院治療發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，統籌基金支付時設年起付標準、年最高支付限額和支付比例。

一是一個自然年度內，從業人員在定點醫療機構住院起付標準為：一級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構600元，三級定點醫療機構800元；退休人員在定點醫療機構住院起付標準為：一級定點醫療機構200元，二級定點醫療機構400元，三級定點醫療機構600元。

二是一個自然年度內，參保人住院統籌基金最高支付限額（包括門診和門診慢性特殊疾病）為26萬元。

三是符合條件足額享受待遇的參保人在起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的分擔比例為：從業人員在一級定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%；在二級定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是88%和12%；在三級定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是85%和15%。退休人員在定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%。

四是一個自然年度內，參保人多次普通門診、門診慢性特殊疾病、住院治療且所在定點醫療機構級別不同的，起付標準累計計算。

一是支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫或購買藥品、醫療器械、醫用耗材等應由個人負擔的醫藥費用。

二是繳納參保人配偶、父母、子女的城鄉居民基本醫療保險費。

三是用于本人及其配偶、子女、父母支付長期護理保險、政府支持的與基本醫療保險相銜接的補充醫療保險（如惠瓊保、樂城特藥險等）和個人負擔的家庭醫生簽約服務費。

退休人員月劃入標準為本人退休次月起至70周歲（不含70周歲）60元、70周歲（含70周歲）以上72元。退休人員基本醫療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮從業人員基金醫療保險條例》規定的，每減少一年，個人賬戶劃入標準降低3%。

我省退休人員醫療待遇按性別實行累計繳費年限，男性需滿三十年、女性需滿二十五年，繳費年限不足的每少1年，待遇標準每減少一年降低３%。

從未參加基本醫療保險的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫療保險補償費后，按條例規定享受待遇。參加基本醫療保險的退休人員，繳費年限未達到女性25年，男性30年的，可以一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費，補足后足額享受待遇。月補繳標準為當年靈活就業人員的繳費標準。即上年社會平均工資的6%。

醫保藥品目錄內的藥品分為甲、乙兩類。甲類全部納入醫保基金支付范圍按支付比例報銷，乙類先由參保人員先行支付10%的個人自付費用后，余下費用再納入報銷范圍按規定比例報銷，丙類藥品需參保人全額自付。參保患者在定點醫藥機構使用目錄范圍內的藥品所產生的費用按規定予以支付。

醫保報銷的錢=【（甲類藥品的全部費用+乙類藥品扣除10%個人先行自付部分+其他符合醫保規定政策報銷范圍內的費用）-起付線】×相應報銷比例

在藥品目錄內的藥品需滿足以下條件才可醫保支付。一是在定點醫藥機構購藥，根據醫保政策規定，參保人員在定點醫藥機構就醫發生的醫療費用，醫保按規定予以報銷。在非定點醫藥機構發生的醫療費用醫保不予報銷。二是在醫保限定支付范圍內用藥，國家在發布醫保藥品目錄時，在部分藥品后面增加限定支付范圍，只有參保人在符合限定支付范圍的情況時，醫保才能報銷。三是在藥品說明書適應癥內用藥，國家藥監部門在批準藥品上市時，都會核準該藥品的適應癥范圍，當超出適應癥范圍使用該藥品時，雖然是目錄內的藥品，醫保也是不予報銷的。

根據《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》規定，從2024年7月1日起，至2026年12月31日，我省城鎮從業人員基本醫療保險（不含生育保險）用人單位繳費費率和靈活就業人員繳費費率調整至最低水平，即：用人單位繳費費率按6%執行，靈活就業人員繳費費率按5%執行。國家和我省有新規定的，從其規定。

“雙通道”是指通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，主要滿足國談藥品等相關藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫保支付的機制。通俗點說，就是納入醫保的談判藥品，參保患者如果在醫療機構買不到，藥店也可以買到，并且享受和醫療機構同等的報銷政策。

目前，我省共有70家“雙通道”定點醫療機構和53家“雙通道”定點零售藥店。參保患者憑定點醫療機構開具的外配處方，可到“雙通道”零售藥店購買“雙通道”管理藥品范圍內的藥品，醫保基金按規定予以支付，并與零售藥店直接結算。

一是涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為有：

（1）虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

（2）為參保人員提供虛假發票的；

（3）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

（4）為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

（5）為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；（6）掛名住院的；

（7）串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的。

（8）定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

二是涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為有：

（1）盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

（2）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

（3）為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

（4）為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

（5）定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

三是涉及參保人員的欺詐騙保行為有：

（1）偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

（2）將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

（3）非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

（4）涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

四是涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為有：

（1）為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

（2）違反規定支付醫療保障費用的；

（3）涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

五是其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

一是電話方式，撥打國家醫療保障局打擊欺詐騙取醫保基金專項行動舉報投訴電話（010-89061396、010-89061397）或海南省醫保局舉報投訴電話0898-66722625。

二是微信方式，關注國家醫保局微信公眾號“政民互動”菜單下的“打擊欺詐騙保舉報”或關注“海南省醫療保障局”微信公眾號“政務互動”菜單下的“打擊欺詐騙保舉報”欄目進行舉報。

三是寫信方式，將舉報信及相關書面資料郵寄至國家醫療保障局或各地醫保局。

四是電子郵件方式，海南省醫療保障局舉報郵箱為hnjjjgc@163.com。

五是來訪方式，前往海南省醫療保障局基金監管處進行現場舉報。

20萬。

用人單位及其從業人員繳納基本醫療保險費，當月繳費次月到賬的，視為連續正常繳費。

辦理跨省異地長期居住備案人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇，結算時不降低報銷比例；跨省臨時外出就醫人員，辦理或補辦跨省異地就醫備案手續的，結算時不降低報銷比例；其他跨省外出就醫人員，通過個人承諾制方式辦理跨省異地就醫備案手續的，結算時其基本醫療保險待遇降低20%。

高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析。